体外冲击波疗法——肌筋膜疼痛综合征的无创诊疗手段

肌筋膜综合征是一个局部疼痛的肌肉病症通常与特定的触发点（扳机点）以及牵涉性疼痛相关联，也称肌筋膜触发点痛综合征。所谓的触发点也称“扳机点”或“激痛点”，表现为骨骼肌或肌筋膜中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点，当压迫它时会产生牵涉痛、局部压痛和自主神经反应等表现。肌筋膜综合征可分为原发性和继发性，可发生于任何年龄，以中年多见，女多于男。肌筋膜综合征是引起肌肉疼痛的重要原因，到目前为止还没有统一的诊断标准和治疗方案。 一、病因及易感因素  

1. 创伤

挫伤、扭伤及劳损可能引起急性肌筋膜痛，慢性反复超负荷或过度使用肌肉可能逐渐引起肌筋膜痛。

2. 机械性因素

不良姿势、脊柱侧弯、工作或生活环境不适于个人体格。

3. 退变因素

年龄，骨骼和关节的结构性退变。

4. 神经受压

神经受到刺激可能导致脊髓节段敏感性增加，相应神经支配的肌肉可能出现肌筋膜痛。

5. 情绪及心理因素

焦虑、烦躁使交感神经兴奋、失眠都可能导致肌肉紧张，易疲劳，容易发生肌筋膜痛。

6.  内分泌代谢失调、营养不良、慢性感染内分泌代谢失调、营养不良、慢性感染是肌筋膜痛的易发和维持因素。

7. 慢性肌力不平衡

骨骼肌大体可分为两种，一种是动力性肌肉，活动关节产生运动，如菱形肌和臀中肌。另一种是静力性肌肉，维持人体形态和姿势，如斜角肌和腰方肌。现代社会中，由于生活和工作需要，静力性肌肉长时间处于紧张状态，易导致肌力平衡失调，可能发生肌筋膜痛。

二、发病机制

1.  能量代谢危机学说

1980年Simons等首先提出此学说，他做了大量的关于触发点临床试验证实触发点的存在，认为肌肉因为损伤或反复微损伤，使肌浆的网状结构受损分解而钙离子被释放出来，或通过受损的肌纤维细胞膜从细胞外进人到胞浆内，但血流未能相应增加，未能及时清除多余的Ca2+。在ATP供给正常和这种异常钙离子增多时，产生失神经控制的自发性的肌纤维收缩，肌纤维变短。这种慢性持续性纤维收缩将明显增加机体局部能量消耗以及抑制局部血液循环，使局部缺血、低氧，可刺激神经血管反应物质的释放，其结果是进一步损害了局部循环和降低肌纤维组织的氧耐量，如此反复形成恶性循环，最终产生能量的代谢危机，形成紧张性肌纤维，多个紧张性肌纤维形成紧张性索条，即触发点。

2. 肌梭异常电位学说

1993年Hubbard等提出了该假说，假说的基础在于他们于“触发点”处肌电图发现有自主的电位活动，Hubbard和Berkoff认为小区域的电位是由于不正常兴奋的交感神经刺激肌梭内的纤维收缩所致，这也是发病原因。

3. 运动神经肌肉终板功能异常学说

运动神经肌肉终板功能异常学说是对肌梭异常电位学说的进一步研究，认为肌肉的损伤或过度劳累导致了局部运动终板功能异常。Mense等验证终板过度释放乙酰胆碱导致形成收缩结节的假说，证实触发点部位的运动终板功能异常。所以肌筋膜疼痛综合征患者常伴有自主神经功能障碍之症状，如皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。

三、临床表现

1. 症状

（1）疼痛：疼痛是患者最常见的主诉，多发生于肌肉损伤或过度使用后，典型的疼痛为深部位、定位差的持续性酸胀痛或钝痛呈紧束感或重物压迫感。常局限于身体的1/4部位，颈后、下腰部、肩和胸部是本病最常累及的部位，后颈部肌肉的慢性疼痛从颈竖直肌或上斜方肌的触发点一直到头顶，可引起患者持续数日的头痛；下腰部脊柱旁肌肉的疼痛从臀中肌的触发点波及至下肢，症状类似坐骨神经痛的表现；冈下肌的疼痛波及侧面的三角肌，并下传至手臂还可累及手部。存在多个触发点时会有一个广泛区域的疼痛。夜间会痛醒，晨起有僵硬感，活动后疼痛有所减轻，劳累或傍晚又加重与情绪、气候、环境有关。

（2）功能异常：急性触发点常伴有自主神经反应，如皮肤对触摸和温度高敏感、异常出汗、反应性充血、烧灼感和皮肤划痕症。触发点可影响本体感受功能、如平衡失调前庭性眩晕。另外还可出现运动功能障碍，包括运动范围受限、肌肉无力、痉挛、协调性下降。

2. 体征

触发点的体征如下：

① 触诊受累肌肉可发现局部压痛点；

② 用大约3kg的压力按压触发点可产生患者主诉的疼痛；

③ 触发点及其周围肌肉呈紧绷感可触及硬结即紧张带；

④ 受累肌肉活动范围受限；

⑤ 受累肌肉常表现为假性肌无力（不是肌萎缩）；

⑥ 按压触发点超过5s常可引出牵涉痛；

⑦ 横向抓触或针刺触发点常可观察到局部抽搐反应。

一般认为，具有自发性疼痛或对运动有反应性疼痛的点称为急性触发点，而把仅在按压时有疼痛或不舒服的敏感点称为潜在触发点。触发点引起的牵涉痛在单个肌肉上是固定不变的，并且是局限的皮下痛，具有轻微模糊的边界，体表投影大大超过起始压痛点，每个触发点都有一个独特的牵涉痛分布区。

 四、诊断和鉴别诊断

1. 诊断

MPS至今尚未有统一的诊断标准，常用的标准为Simons1990年提出MPS诊断的临床标准。

主要标准：

① 主诉区域性疼痛；

② 主诉疼痛或触发点牵涉痛的预期分布区域的感觉异常；

③ 受累肌肉可触及紧张带；

④ 紧张带内的某一点呈剧烈点状触痛；

⑤ 在测量时存在某种程度的运动受限。

次要标准：

① 压痛点重复出现疼痛或感觉异常；

② 横向抓触或针刺人带状区触发点诱发局部抽搐反应；

③ 伸展肌肉或按压触发点缓解疼痛。

若满足5个主要和至少1个次要标准，才能确诊为MPS。但是当前有关MPS的文献所用的诊断标准不一致，影响文献数据的可比性及流行病学调查。因此，特别需要统一诊断标准。

既往文献使用最多的标准是：

紧张带内触痛点、触压触发点引出患者主诉的疼痛、牵涉痛和局部抽搐反应。上述标准再加上运动范围受限，是研究者最常用的诊断标准组合。最近研究显示一些实验室检查可客观地证实急性触发点的特征：超声和肌电图可记录局部抽搐反应、肌电图可记录触发点的自发性电活动和显微镜下可观察到触发点活检组织的收缩结节及巨大圆形肌纤维。

2. 鉴别诊断

（1）纤维肌痛综合征：表现全身性关节及肌肉的疼痛，没有明显的牵涉痛。

（2）风湿性多肌痛：以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群，但没有局限性压痛点及牵涉痛。

（3）其他：由于MPS表现为局部疼痛，需与引起颈后、下腰部、肩和胸部局部肌肉疼痛的疾病相鉴别。比如面部MPS与局部颞下颌关节疼痛易混淆，后者常有关节内部紊乱和退行性变。

五、 治   疗 

肌筋膜痛的治疗方法众多，短期目标是缓解临床症状，长期目标是恢复肌肉弹性，消除致病和维持因素，降低复发率。

1. 理疗

理疗可以缓解疼痛和肌肉痉挛。热疗是其中最常用的方法，它能促进血液循环，使组织膨胀，缓解肌肉痉挛和疼痛。普通热疗的穿透力有限，热力仅能到达浅表的肌肉组织。超声的穿透力强，能达到较深的部位。禁忌证是局部肿瘤和炎症、皮肤损害。电疗是另一种常用的物理疗法，他可以促进血液循环，消除炎症介质，缓解肌肉痉挛和水肿，但不能用于患有肿瘤、感染和安装心脏起搏器的患者，孕妇慎用。

2. 药物

包括非甾体抗炎药、镇痛药、肌肉松弛药、抗抑郁药物及皮质类固醇激素。扑热息痛和肌松药有缓解肌肉疼痛和痉挛的作用，如果无效，可以使用非类固醇类抗炎药或COX-2选择性抑制药，尤其适用于局部有炎症的患者。严重的肌筋膜痛，必要时可以使用麻醉镇痛药。睡眠有利于肌肉放松，对于有睡眠障碍和失眠的患者，可以加用催眠药。

3. 针刺

针刺可使触发点消失。针刺通过调节神经传导通路，激活扩散的神经介质，释放内啡肽来缓解疼痛。对于有出血倾向，凝血障碍，局部或全身感染，晕针的患者禁用。不宜和肌内注射同时使用。

4. 肌内注射

常用的注射液有：0.25%利多卡因、0.5%普鲁卡因、双氯芬酸、肉毒素A和皮质醇激素。其中前两者最常用，皮质醇激素仅用于严重病例。Kamanli等观察了针刺、利多卡因注射及肉毒素注射治疗肌筋膜痛的疗效，发现利多卡因注射更实用、效果更快，比针刺不良反应少，比肉毒素注射更经济，是治疗肌筋膜痛较好的选择，而肉毒素注射可用于常规治疗效果不佳的患者。另外，王建国等使用低浓度医用臭氧治疗腰部肌筋膜痛与传统麻醉药加激素阻滞封闭治疗相比较认为两者同样有效，而且医用臭氧镇痛效果更好、优良率更高，并可避免激素相关不良反应。

5. 其他治疗

有学者报道使用小针刀治疗颈肩部或项背部肌筋膜痛取得了一定疗效。传统中药熏蒸治疗腰背部肌筋膜痛亦取得了良好效果。另外，有国外学者报道使用激光治疗肌筋膜痛也取得了一定效果。

6. 功能锻炼

肌筋膜痛患者不宜进行剧烈活动或过度运动，尤其是大量的伸展运动，可能加重肌肉痉挛，导致疼痛加重。治疗后适度的锻炼可以巩固治疗效果，促进肌肉恢复正常的长度和弹性，肌肉的恢复是一个渐进的过程，不能急于求成。无论是医生还是患者，对肌筋膜痛的治疗要有耐心。

综上所述，肌筋膜痛作为一种复杂的慢性病症，可发生于人体的众多部位，但是限于诊断手段的局限性及疼痛的性质，临床的漏诊率较高，另外，肌筋膜痛的致病机制并没有得到很好的阐明，仍需要进一步研究和分析。目前，肌筋膜疼痛的治疗方法多种多样，这说明没有一种治疗方法能起到非常显著的疗效，治疗上倾向于综合治疗，而综合治疗在一定程度上给患者增加了负担，无论是身体上还是精神上。无论哪种治疗方法，其疗效的好坏都取决于治疗的同时是否解除了致病因素。早期的诊断和治疗是减少肌筋膜痛转为慢性甚至迁延性的关键。要使患者意识到早期治疗和预防的重要作用，临床上对患者的健康宣教主要包括让患者了解认识本病，改正不良姿势和习惯，对疲劳的自我调节以及疼痛的适当处理。治疗后的功能锻炼是巩固疗效和恢复机体功能的重要手段。

 六、冲击波治疗 

肌筋膜综合征的特点是疼痛范围广、涉及部位多，多数患者不适合注射治疗，恐惧且不愿长时间服用镇痛药物。冲击波松解上述肌肉和韧带的起止点可以缓解颈肩部的疼痛和沉重感，为其治疗提供了一种新的无创的物理治疗方法，这是临床医师和患者都需要的。

冲击波是一种机械波，其传递沿其传播的方向引起介质的压缩和膨胀，在交界面处产生不同的机械应力，引起软组织间的弹性变形和松解。颈背肌筋膜炎的疼痛很大程度多来源于软组织的粘连，冲击波通过高能量在扳机点局部产生对软组织的松解，这一机制可能是获得良效的重要原因。

虽然迄今为止，国内外的临床研究还未发现冲击波治疗会给患者带来不良反应。但在冲击治疗时仍应遵循先轻后重，先低压后高压，先低频后高频，远离重要神经和血管的走形区域等原则，即先选择较低的患者可以忍受的冲击力量和手持压力，患者适应后逐渐增加，达到患者可以忍受的最大的冲击力量和手持压力，这样可以减少或减轻因治疗引起的疼痛，避免不必要的损伤，提高治疗的依从性。

1. 适应证

（1）主观症状：该综合征典型症状，患者局部疼痛症状重，经过物理、药物等保守治疗后无明显效果者，疼痛仍然存在并影响日常生活活动时。

（2）客观体征：明显压痛点，有时局部可触及条索状物，直腿抬高试验阴性，神经系统正常。

（3）X线片、CT或MRI排除椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱或髓内感染性疾病占位病变，以及严重心、肝、肾等疾病。可考虑进行体外冲击波治疗。

2. 发散式体外冲击波的治疗过程

（1）治疗前准备：治疗前测量血压、脉搏、体温、心电图检查等，询问有关病史，确保患者无治疗禁忌证，并向患者简单介绍治疗原理和治疗过程中可能出现的反应。

（2）定位：患者可选择俯卧位、侧卧位或座位，协助患者摆好体位，体位取决于治疗区域和所用的定位方法。定位一般采用体表解剖标志结合痛点定位。在颈、腰、背部触摸压痛点，以最痛点为治疗点。

（3）治疗过程：治疗者采取适当体位，标记出疼痛位置，用耦合剂涂抹在指定位置，同时将冲击治疗探头贴于此位置，以患者压痛点为中心分别从横、纵方向进行冲击波治疗，根据患者耐受力合理调节冲击剂量，冲击波频率为5Hz，治疗探头15mm，治疗压力2～3bar，每个痛点冲击波次数800～1000次。所有患者均每周治疗1次，4次为1疗程。需要指出的是不同的冲击波治疗机治疗同一种疾病，所需的能流密度可能相差较大。因此，具体治疗能量应根据冲击波治疗机厂家提供的治疗参数制定。

注意事项：

① 痛点体表定位要准确；

② 冲击波应低能量，其“能量柱”深度要掌握好，让其作用点恰好在病患处；

③ 冲击治疗时应根据患者自觉症状，调整“能量柱”的冲击强度，冲击位置及深度，当患者感觉冲击作用点恰在平时的痛患处，且伴有冲击胀痛感时（非刺痛）应是最有效的冲击治疗。开始治疗前应停止其他治疗至少2周。

④ 治疗后的处理：冲击波治疗后一般不需要住院治疗及特殊护理，大部分患者在门诊即可完成治疗。治疗后休息30～60min，无特殊不适方可离去。部分患者在治疗后局部有疼痛等不适症状，可口服消炎镇痛药处理，其症状在几天后迅速缓解。

肌筋膜综合征的特点是疼痛范围广、涉及部位多，多数患者不适合注射治疗，恐惧且不愿长时间服用镇痛药物。